La peur d’avoir peur

Attaque de panique, trouble panique
avec ou sans agoraphobie

 

En tant que psychologue, je reçois fréquemment en consultation dans mon cabinet à Toulouse des patients qui souffrent de ce qu’ils appellent des « crises d’angoisse » à répétition. Les attaques de panique entraînent parfois un trouble panique voire une agoraphobie qui peut dans les cas les plus critiques aller jusqu’au confinement du sujet dans son domicile.

Définitions

Une attaque de panique est une peur intense qui surgit brutalement, et au cours de laquelle se manifestent divers signes. Sur le plan physique peuvent se présenter des palpitations, une transpiration, des tremblements, une douleur ou gêne thoracique, une nausée ou une gêne abdominale, ou encore des frissons ou bouffées de chaleur. Apparaissent aussi des sensations de souffle coupé, d’étouffement, voire d’étranglement, des sensations de vertige, d’instabilité, voire d’évanouissement, des sensations d’engourdissement ou de picotements (paresthésie). Sur le plan psychologique on assiste souvent, associés à une peur intense, à des scénarios catastrophistes : peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou, ou de mourir. Une dissociation qui contribue à la peur de devenir fou apparaît dans les cas les plus intenses : déréalisation (sentiment d’irréalité) et/ou dépersonnalisation (impression de quitter son corps).

Le trouble panique est un trouble anxieux qui se produit quand la crainte du retour d’une attaque, et de ses conséquences potentielles, entraîne la répétition des attaques. On peut donc parler d’une peur d’avoir peur, la panique étant provoquée par l’anticipation anxieuse. On ne trouve pas toujours de cause extérieure à la survenue de la première attaque, elle peut démarrer sur la base d’une sensation interne inhabituelle dans une situation anodine. Se produit alors une focalisation excessive sur ces sensations. En état d’alerte, cette surveillance entraîne un effet de loupe qui transforme une sensation anodine en une gène inquiétante, voire une douleur alarmante.

Dans le trouble panique avec agoraphobie le sujet craint que ne survienne une nouvelle attaque dans des endroits où il ne pourra s’échapper facilement, soit pour revenir assez rapidement dans son domicile, soit pour atteindre un lieu de soin médical. Cette crainte motive l’évitement de ces endroits permettant d’abord d’échapper à des attaques de panique, mais qui à plus long terme diminue la zone de confort du sujet dans un périmètre restreint.

Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC) du Trouble panique

On ne consulte généralement pas au détour d’une seule attaque de panique, sachant qu’elle peut être unique et ne pas aboutir à un trouble panique. C’est généralement lorsque les attaques se répètent et se compliquent en un trouble panique qu’une détresse décide un sujet à consulter un psychologue. C’est parfois lorsque le trouble panique s’est compliqué d’une agoraphobie qu’une personne, voyant son périmètre de vie se réduire drastiquement, se décide à consulter un psychologue. Dans certains cas, le sujet ne parvient à se sentir en sécurité que dans son domicile, obligeant le psychologue à s’y déplacer pour les premières séances.

Il importe d’abord de rassurer le patient sur la peur de mourir, ou de devenir fou. En l’absence de problème cardiaque, il est impossible de mourir d’une attaque de panique. On ne peut pas non plus « devenir fou (ou folle) ». La folie, dans le langage commun, renvoie à ce que l’on nomme en psychiatrie avec d’autres termes comme « schizophrénie », « trouble psychotique », ou encore « manie » si l’on parle d’une phase maniaque d’un trouble bipolaire. Jamais l’attaque de panique n’a été avancée comme origine potentielle de ces troubles, même s’ils ont suscité de grands débats de chercheurs sur leurs causes (génétique, environnementale, ou oedipienne). Si les symptômes de dissociations (dépersonnalisation, déréalisation) inquiètent, il est salutaire de montrer qu’ils sont connus et se distinguent du délire schizophrénique.

Par la suite en TCC, il est essentiel de procéder à une analyse fonctionnelle pour accompagner le patient vers une meilleure compréhension de son trouble panique (avec ou sans agoraphobie en fonction des cas). Il s’agit d’explorer tour à tour les perceptions, les cognitions (pensées), les émotions, les symptômes physiques et les comportements qui se produisent lors des attaques de panique. Ces dimensions interagissent d’une manière complexe qu’il s’agit de mettre en lumière :

– Les perceptions, tournées vers l’intérieur du corps (surtout la moitié supérieure), avec une attention excessive (surveillance), entraînent un effet de loupe : des sensations initialement bénignes deviennent alors plus saillantes, ce qui alimente au niveau cognitif une interprétation catastrophiste des sensations corporelles (« il se passe quelque chose de grave dans mon corps, mon cœur va lâcher »).

– La cognition « je manque d’air » entraîne logiquement une accélération du rythme respiratoire jusqu’à l’hyperventilation qui provoque la plupart des sensations corporelles éprouvées lors d’une attaque de panique. Surinterprétées, ces sensations alimentent une panique émotionnelle qui accélère le rythme cardiaque et accroît sa surveillance.

– La peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou, ou de mourir incite à un comportement d’évitement des endroits où il serait gênant ou impossible de s’échapper en cas d’attaque de panique pour atteindre rapidement un lieu de soin médical ou son domicile. Cet évitement agoraphobique se renforce car il est récompensé par une baisse à court terme de l’anxiété, il permet d’abord d’éviter des attaques de panique, mais a pour effet pervers de baisser aussi la tolérance aux situations redoutées, réduisant progressivement le périmètre de vie du sujet, et augmentant progressivement la crainte de s’exposer dans des situations de plus en plus nombreuses.

L’analyse fonctionnelle montre une interprétation catastrophiste des sensations corporelles. Il s’agira alors d’apprendre au patient à les interpréter différemment, en proposant le développement d’un fonctionnement cognitif alternatif de type « j’ai senti une sensation dans mon corps, mais les sensations sont des phénomènes physiologiques naturels ». La pratique d’une activité physique permet aussi de s’habituer à des modifications dans les sensations physiques, comme par exemple l’accélération du rythme cardiaque.

L’analyse fonctionnelle montre aussi que l’attaque de panique est liée à une hyperventilation, basée sur la croyance erronée d’une respiration inefficace, ceci conduit le psychologue à proposer le contrôle respiratoire.  Il s’agit d’apprendre à ralentir son rythme respiratoire, avec des expirations d’environ 4 ou 5 secondes et des inspirations de 3 ou 4 secondes. Puisque dans le trouble panique le sujet se focalise excessivement sur ses perceptions internes, il n’est pas forcément approprié de suggérer pendant la respiration une focalisation sur les sensations corporelles comme le proposent souvent la méditation et la relaxation. Il s’agit plutôt de se focaliser sur des perceptions issues de l’environnement externes, tout en adoptant une respiration lente. On peut éventuellement combiner le contrôle respiratoire à la relaxation progressive de Jacobson, une méthode qui consiste à contracter des groupes musculaires, en fin d’inspiration, au moment où les poumons sont pleins, puis de relâcher la tension de façon à détendre les muscles pendant les 4 ou 5 secondes d’expiration. Nous savons que lors d’une attaque de panique, les muscles sont plus contractés qu’habituellement, l’intérêt est qu’après une tension, un muscle se détend plus facilement. Une fois que le contrôle respiratoire et la technique de relaxation sont relativement bien maîtrisés, il est possible de pratiquer des hyperventilations volontaires (en respirant très rapidement pendant 2 minutes), pour ensuite mettre à l’épreuve ces techniques pendant 5 minutes, jusqu’à ce que la panique baisse.

En thérapie nous invitons aussi le patient à focaliser son attention sur des perceptions externes, ou sur des perceptions sur la moitié inférieure du corps. Certaines activités peuvent attirer l’attention du patient sur ce type de perceptions externes, certains sports comme par exemple le volley ball, le football, le badminton, le tennis, le ping-pong, etc. De surcroît, la pratique du sport permet à l’organisme de sécréter des endorphines qui ont des vertus anxiolytiques. À ce propos, une patiente à Toulouse qui se disait d’une nature assez anxieuse avait commencé à avoir des attaques de panique après avoir arrêté de se rendre dans sa salle de sport. Il est donc important de ne pas stopper le sport brutalement lorsqu’il nous permet de réguler l’anxiété, toutefois il peut être utile de prendre garde à l’addiction au sport, qui provient souvent de cette sécrétion d’endorphine dont un sujet peut devenir dépendant, l’obligeant à une pratique excessive. Il convient donc de garder une certaine limite dans le nombre d’heures par semaine. D’autres activités (non physiques) peuvent avoir le même effet sur la focalisation de l’attention, comme la lecture, le visionnage d’un film, les jeux de société, etc.

Lorsqu’il y a agoraphobie, le psychologue encourage le patient à se rendre à nouveau dans les endroits qu’il s’est mis à éviter par crainte d’y faire une attaque de panique. Ces expositions doivent être progressives, pour ce faire le psychologue demande au patient de lister et hiérarchiser les situations problèmes par niveaux de difficulté, en notant les niveaux de difficulté de 0 à 100. J’ai reçu par exemple dans mon cabinet à Toulouse une patiente qui avait produit la liste suivante :

– Sortir devant chez moi, faire le tour du pâté de maison. Difficulté : 10 (accompagnée) 20 (seule)
– Aller jusqu’au canal. Difficulté : 20 (accompagnée) 40 (seule)
– Prendre le métro, me déplacer d’une station. 30 (accompagnée) 50 (seule)
– Prendre le métro jusqu’au centre ville, et y faire quelques magasins. 50 (accompagnée) 80 (seule)
– Assister à un concert dans une salle de concert en intérieur, en centre ville. 70 (accompagnée)
– Me rendre à la gare jusqu’aux quais sans prendre un train. 70 (accompagnée) 90 (seule)
– Prendre un train. 85 (accompagnée) 100 (seule)

Le travail sur cette agoraphobie consiste alors à programmer avec le patient des déplacements en commençant par les situations les moins difficiles, et en évoluant progressivement vers les plus difficiles.  On peut aussi utiliser l’exposition en imagination avant une exposition réelle. Le psychologue peut être amené à accompagner le patient dans certains déplacements, si celui-ci ne trouve personne pour l’accompagner, et avant de programmer le même déplacement seul(e).  Le niveau de difficulté de chaque situation doit être réévaluer régulièrement au cours de la thérapie.

Joffrey Romon – Psychologue – Toulouse